선택예방접종 신청서

신청인 (접종대상자)	성 명				주민등록번호
	주 소		(전화번호: )
보호자	성 명				생년월일
	주 소		(전화번호: )
선택예방접종 종류			□ 백일해
「목포시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 선택예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자): (서명 또는 인)
제출 서류		주민등록등본		※ 행정정보 공동이용에 동의한 경우(아래 칸에 서명 또는 날인)에는 제출하지 않아도 됩니다.
행정정보 공동이용 동의서 본인은 「전자정부법」 제38조제1항에 따라 담당 공무원이 이 건 업무 처리에 필요한 행정정보를 공동이용하는 것에 동의합니다. 신청인(보호자) : (서명 또는 날인) 목포시장 귀하