희귀질환자 의료비 지원대상자 신청서 작성 요령

1. 〔별지 제1호서식〕 희귀질환자 의료비 등록 신청서

[앞장]

가. 진단정보: 상병명, 상병코드 작성

나. 의료보장, 신청구분: 해당사항 체크(√)

다. 등록대상자: 환자 인적사항 작성

라. 신청인: 서류 작성인의 인적사항 작성

마. 환자가구 : 환자의 주민등록등본에 같이 거주중인 자

- 환자의 배우자, 30세미만 미혼자녀는 등본이 분리되어 있어도 환자가구로 포함됨.

바. 부양의무자가구 : 환자와 등본이 분리된 환자의 부모, 자녀, 사위, 며느리

[뒷장]

사. 환수조치시 안내, 유의사항, 지원개시일 필독 후 체크(√)

사. 신청서 맨 하단에 서명 필(必)

2. 〔별지 제2호서식〕 환자가구 및 부양의무자가구 소득·재산 신고서

- [가구원 성명]에 환자가구, 부양의무자 가구의 가구원 성명을 모두 기입하고      차량 보유현황(차종, 보유용도)작성

3. 〔별지 제3호서식〕 금융정보 등(금융·신용·보험정도) 제공 동의서

가. 스캔인식프로그램에 의해 금융조사를 의뢰하므로 앞면에 인적사항 작성 시        네모점선칸 안에 정자로 기재

나. 뒷면에 금융정보등의 제공범위 확인 후 동의.

※ 예시) 금융정보 등 제공 동의자 (환자 포함 가구원 전체(환자도 반드시 작성), 미성년자는 보호자성명으로 정자 서명)

환자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함 (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함 (한글정자 서명 또는 무인․인감)
본인	홍 ○ ○	2 1 2 - 0 1 1 3 4 5 6 7 8 9	○ ○ ○	○ ○ ○
부		-
모		-

4. 〔별지 제4호서식〕 희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 처리 동의서(환자용)

- 성함, 주소, 연락처 기입 후 동의함 “예”에 빠짐없이 √ 표기→하단에 서명 필수

※ 만 14세 미만 아동의 경우

- 각 서식 내 ‘ 미성년자의 개인정보 동의 여부’ 작성 필수

5. 〔별지 제5호서식〕 소득재산정보 제공 동의서

- 소득재산정보제공동의자에 환자 및 환자가구원, 부양의무자가구원 빠짐없이 작성

동의자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인 (서명)	행정정보 공동이용 사용동의
홍길동	000000-0000000	전남 목포시 ~~~~~	홍길동	☑

- 하단 동의자 서명 누락없이 작성 필(必)

관련문의	목포시보건소 희귀질환자의료비 담당자 ☎ 270-8921

★ 2024년도 희귀질환자 의료비지원 대상자(환자가구,부양의무자가구)소득재산 기준

※ 4대 질환 : 혈우병(D66~D68.2), 고쉐병(E75.2), 파브리(-앤더슨)병(E75.2), 뮤코다당증(E76.0~E76.2)

가. 2024년 환자가구 소득 기준

(단위：원)

대상	질환	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
성인	희귀질환 (120%)	2,674,134	4,419,131	5,657,588	6,875,896	8,034,882	9,142,043	10,217,993
소아청소년	희귀질환 (130%)	2,896,979	4,787,392	6,129,054	7,448,887	8,704,456	9,903,880	11,069,492
4대질환 (160%)		3,565,512	5,892,174	7,543,451	9,167,861	10,713,176	12,189,390	13,623,990

나. 2024년 환자가구 재산 기준

(단위：원)

질환	지역	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
희귀질환	서울	361,127,914	402,974,360	432,673,583	461,889,583	489,683,022	516,233,640	542,035,799
	경기	304,127,914	345,974,360	375,673,583	404,889,583	432,683,022	459,233,640	485,035,799
	광역∙세종∙창원	295,127,914	336,974,360	366,673,583	395,889,583	423,683,022	450,233,640	476,035,799
	기타	223,127,914	264,974,360	294,673,583	323,889,583	351,683,022	378,233,640	404,035,799
4대 질환	서울	1,203,759,712	1,343,247,866	1,442,245,276	1,539,631,942	1,632,276,739	1,720,778,801	1,806,785,995
	경기	1,013,759,712	1,153,247,866	1,252,245,276	1,349,631,942	1,442,276,739	1,530,778,801	1,616,785,995
	광역∙세종∙창원	983,759,712	1,123,247,866	1,222,245,276	1,319,631,942	1,412,276,739	1,500,778,801	1,586,785,995
	기타	743,759,712	883,247,866	982,245,276	1,079,631,942	1,172,276,739	1,260,778,801	1,346,785,995

다. 2024년 부양의무자가구 소득 기준

(단위：원)

질환	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
희귀질환 (200%)	4,456,890	7,365,218	9,429,314	11,459,826	13,391,470	15,236,738	17,029,988
4대 질환 (240%)	5,348,268	8,838,262	11,315,177	13,751,791	16,069,764	18,284,086	20,435,986

라. 2024년 부양의무자가구 재산 기준

(단위：원)

질환	지역	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
희귀질환	서울	601,879,856	671,623,933	721,122,638	769,815,971	816,138,369	860,389,400	903,392,998
	경기	506,879,856	576,623,933	626,122,638	674,815,971	721,138,369	765,389,400	808,392,998
	광역∙세종∙창원	491,879,856	561,623,933	611,122,638	659,815,971	706,138,369	750,389,400	793,392,998
	기타	371,879,856	441,623,933	491,122,638	539,815,971	586,138,369	630,389,400	673,392,998
4대질환	서울	1,444,511,655	1,611,897,439	1,730,694,331	1,847,558,331	1,958,732,086	2,064,934,561	2,168,143,194
	경기	1,216,511,655	1,383,897,439	1,502,694,331	1,619,558,331	1,730,732,086	1,836,934,561	1,940,143,194
	광역∙세종∙창원	1,180,511,655	1,347,897,439	1,466,694,331	1,583,558,331	1,694,732,086	1,800,934,561	1,904,143,194
	기타	892,511,655	1,059,897,439	1,178,694,331	1,295,558,331	1,406,732,086	1,512,934,561	1,616,143,194