<서식 24> C형간염 확진검사비 지원 신청서

C형간염 확진검사비 지원 신청서
(앞 쪽)
신청내용	성명						주민등록번호
	휴대전화 번호
	지급계좌				금융기관: 예금주: 계좌번호:
	검사기관						검사일
	신청비용
					* 진료비상세내역서에 기재된 진찰료 및 확진검사비에 한함
신청인 제출서류			1. 의료기관에서 발행한 진료비 상세내역(항목별 금액 확인 가능 영수증) * 카드 전표나 소득 공제용 ‘진료비납입확인서’는 불가함에 유의 2. 국가건강검진 C형간염 항체검사 결과가 양성임을 확인할 수 있는 서류(일반건강검진 결과통보서 등) 3. 확진검사비 지원 신청자 명의 통장 사본 * 보건소 명의 통장의 경우 사업등록증(고유번호증) 첨부 4. 신청인과 대리인 관계를 증명하는 서류(행정기관 발행) (신청인이 지원대상자 본인이 아닐 경우에 한함)								수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 업무담당자의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
								대상자(본인)		(서명 또는 인)
개인정보 수집 및 제3자 제공 동의서
본인은 C형간염 확진검사비 지원 신청 적격 확인을 위하여 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제76조2 및 같은 법 시행령 제32조의3에 따라 개인정보(성명, 주민등록번호, 국가건강검진 C형간염 검사 결과 등)의 수집·활용 및 제3자의 기관(국민건강보험공단)에 제공하는 것에 동의합니다.
								대상자(본인)		(서명 또는 인)
유의사항
- 56세 국가건강검진에서 C형간염 항체양성자로 통지받고 확진검사(RNA)를 시행한 경우에만 신청이 가능합니다. - 확진검사는 가까운 의료기관에서 받으실 수 있으며 최초 1회에 한해 상한액 7만원까지 지원받을 수 있습니다. - 지급 여부는 기재하신 휴대전화 번호로 문자메시지(SMS)로 통보됩니다. - 지원금은 기재하신 계좌로 3개월내 지급됩니다.
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제4조(국가 및 지방자치단체의 책무), 제67조(국고부담경비)에 따라 위와 같이 C형간염 확진검사비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리청장 귀하