(학생·학부모) 특별교육 의뢰신청서

1. 학교
학교명				직위				연락처
담당자
2. 학생정보
인 적 사 항		성명: 성별: 학년반: 생년월일:			연락처		부모님		자택:
									핸드폰:
							학 생:
처분 결과		학교폭력 대책자치위원회	□ 피해학생 및 신고·고발 학생에 대한 접촉, 협박 및 보복행위의 금지 □ 학교에서의 봉사 □ 사회봉사 □ 학내외 전문가에 의한 특별교육 이수 또는 심리치료 □ 출석정지 □ 학급교체 □ 전학
		선도(징계) 위원회	□ 특별교육 이수
학생 개인의 특성		심리·정서적 측면	□ 가족갈등 □ 사회성부족 □ 진로선택의 어려움 □ 주의력 결핍 □ 교우관계 □ 소극적 성격 □ 정서 불안/우울 □ 본인의 신체장애 □ 기타 ( )
		학교생활 태도의 문제	□ 음주/흡연 □ 이성문제 □ 폭력사용 □ 약물남용 □ 수업태도 불량 □ 상습결석/지각 □ 학습부진 □ 가출 □ 도벽 □ 기타 ( )
		참고사항	※특별교육 참가 부모님 성함과 자치위원회 조치사항(특별교육 이수시간과 몇 호인지)을 참고사항에 기재요망.
3. 희망일시
프로그램		교육일	□ 1일 □ 3일 □ 5일
		희망일시	2015년 월 일 ~ 월 일 총______일

상기인을 목포시청소년상담복지센터에 특별교육을 의뢰하며 위의 정보제공에 동의합니다.

2015 년      월      일

학교장:                           (직인)

* 전자결제시 직인 생략가능

* 개인정보 보호를 위하여  보안결재하여 공문 신청 - 문의전화 : 061) 272-2440

학생 · 학부모 상담관리 동의서

성명		성별		생년월일		연락처

❏ (센터의 역할) 청소년상담복지센터는 청소년복지지원법에 근거하여 설치되었으며, 청소년과 부모에 대한 상담·복지지원 활동을 하는 여성가족부 산하 청소년상담 전문기관으로서 더 나은 상담서비스를 제공하고자 최선을 다하고 있습니다.

1. (비밀보장의 원칙) 아동청소년상담자 윤리강령에 의거, 상담내용은 비밀보장의 원칙에 따라 내담자의 동의 없이 타인에게 알릴 수 없습니다. 단, 아래 3가지 사항에 대해서 상담 받는 청소년 및 부모 동의 없이 다음과 같이 진행됨을 사전에 알려 드립니다.

가. 타인 또는 내담자의 생명, 공공의 안녕을 해하는 경우 비밀을 공개하여 안전을 확보한다.

나. 법적으로 정보의 공개가 요구되는 경우 내담자의 허락을 받은 후 최소한의 정보만 공개한다.

다. 내담자에게 감염성이 있는 치명적인 질병이 있을 경우 그 질병에 노출되어 있는 제3자에게 정보를 공개할 수 있다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

2. (연구목적사용) 향후 받으시는 상담의 내용은 상담사례회의 등에 한하여 문제해결 목적으로만 사용될 수 있습니다. 단, 상담사례회의 목적으로 사용되는 경우, 신분이 노출될 수 있는 개인정보를 모두 삭제되며, 가공되어 사용됨을 알려 드립니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

3. 귀하는 상담관리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 상담관리에 대하여 동의를 거부하는

때에는 향후 우리 센터에서 진행되는 상담에 영향을 미치거나 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다.

본인은 위 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2015년       월       일

청소년 :                (서명)

보호자 :                (서명)

청소년과의 관계 :

개인정보 수집·이용 동의서

성명		성별		생년월일		연락처

우리센터에서는 개인정보보호법(개정 2014.3.24, 법률 제12504호)에 의거하여 개인정보를 수집․이용․제공함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

1. 수집하는 개인정보 항목

가. 성명, 나이(생년월일), 가족사항, 연락처, 주소지

나. 상담 주 호소문제로 상담에 필수적인 사항(예 : 학업/진로, 인터넷 게임중독, 가족관계 등)

2. 개인정보 수집 ․ 이용목적

가. 효과적 상담서비스 제공 및 위기상황 개입(예 : 재상담 요청 시 참고, 위기상황 발생 시 연락 등)

나. 본 센터의 상담실적 관련 공적업무 산출시 사용(개인의 인적사항은 삭제 됨)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

가. 보유기간: 5년

나. 보유이유: 향후 재상담 요청 시 효과적 상담진행 및 내담자 편의제공 위함

다. 보유기간 이후 개인정보를 파기함

4. 개인정보의 제3자 제공

원칙적으로 개인정보는 본 동의서의 제1항 내지 제3항에 명시한 범위 내에서 처리하며, 개인정보제공자의 사전 동의 없이 본래 범위를 초과하여 처리하거나 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음 각 호의 경우 개인정보제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 때를 제외하고 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다.

가. 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우

나. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우

다. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

※ 제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

5. 귀하는 개인정보수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보수집을 거부하는 때에는           향후 우리 센터에서 진행되는 상담에 영향을 미치거나 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다.

본인은 위 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

※ 만14세 미만인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

2015년       월        일

본인 :               (인)   보호자 :             (인)