(학생 · 학부모) 특별교육 의뢰신청서

1. 학교
학교명					직위				연락처
담당자
2. 학생정보
인 적 사 항		성명:		성별:		연락처		부모님		자택:
										핸드폰:
		학년반:
								학 생:
		생년월일:
처분 결과		학교폭력 대책자치위원회	□ 피해학생 및 신고·고발 학생에 대한 접촉, 협박 및 보복행위의 금지 □ 학교에서의 봉사 □ 사회봉사 □ 학내외 전문가에 의한 특별교육 이수 또는 심리치료 □ 출석정지 □ 학급교체 □ 전학 □ 특별교육 이수
학생 개인의 특성		심리·정서적 측면	□ 가족갈등 □ 사회성부족 □ 진로선택의 어려움 □ 주의력 결핍 □ 교우관계 □ 소극적 성격 □ 정서 불안/우울 □ 본인의 신체장애 □ 기타 ( )
		학교생활 태도의 문제	□ 음주/흡연 □ 이성문제 □ 폭력사용 □ 약물남용 □ 수업태도 불량 □ 상습결석/지각 □ 학습부진 □ 가출 □ 도벽 □ 기타 ( )
		사안개요 및 피해자의 피해
		참고사항	※특별교육 참가 부모님 성함과 자치위원회 조치사항(특별교육 이수시간과 몇 호인지)을 참고사항에 기재요망.
3. 교육일시
학생		2019년 월 일 (00:00~00:00)~ 월 일 (00:00~00:00) (총00일 00시간)
학부모		2019년 월 일 (00:00~00:00)~ 월 일 (00:00~00:00) (총00일 00시간)

상기인을 목포시청소년상담복지센터에 특별교육을 의뢰하며 위의 정보제공에 동의합니다.

목포시청소년상담복지센터

목포시청소년상담복지센터

2019년      월      일

학교장:                           (직인)

* 전자결제시 직인 생략가능

* 개인정보 보호를 위하여  보안결재하여 공문 신청 - 문의전화 : 061) 272-2440