【붙 임1】

2020.『여름방학 청소년 진로프로그램』 참가신청서

성      명

생년월일

성별

남   여

학      교

연락처

(핸드폰)

소     속

<개인정보 수집․사용 동의>

｢위 본인은 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항, 활동사진 등을 여름방학 청소년 진로프로그램에 제공 및 이용하는 것에 동의합니다.」

〔  〕동의합니다   〔  〕동의하지 않습니다

신청자                   (인)

< 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항>

법정대리인 성 명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

위와 같이 목포시청소년상담복지센터 2020. 여름방학 청소년 진로프로그램에 참가신청서를 제출합니다.

2020년   8월       일

신청인                  (인)

목 포 시 청 소 년 상 담 복 지 센 터