붙 임		참여신청서(대학생용)

추첨참관신청 (○, ×) 기표

(※ 해당란에 □ 표기)

선발유형	□ 일반선발 □ 우선선발
우선선발	□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 ※대상자만 체크
성 명		주민등록번호	-
주 소 (주민등록상)
학교명		학 과
학 년		이메일
성 별	□ 남 성 □ 여 성	코로나19백신 2차접종 완료자	□ 해 당 □ 비해당 ※해당자만 사업 참여 가능
본 인 휴대전화		부 모 님 휴대전화
개인정보 수집이용 동 의	2022년 동계 대학생 직장체험활동 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보의 수집·이용 목적 : 동계 대학생 직장체험활동 사업 참여자 선정, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업 관련 각종 설문조사 포함) □ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 학교 및 학년, 성별, 전화번호, 휴대전화번호, 제출서류 등 □ 개인정보의 보유, 이용기간 : 해당 문서 보존기간 만료 시까지 □ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 참여자 선정에서 제외됩니다. 동의자 (서명)
위와 같이 2022년 동계 대학생 직장체험활동 참여를 희망하며 기재 내용이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하
【구비서류】주민등록등본 1부, 재학증명서 1부, 우선선발 관련 증빙서류 1부(해당자만) ※ 부모는 목포시 거주, 신청자는 타 지역에 거주할 경우 부모 주민등록초본과 신청자 기준(대학생) 가족관계증명서 추가 제출 ※ 군복무 휴학생의 경우 입영통지서, 복학예정증명서 등 증빙서류 추가 제출 ※ 우선선발 관련 서류 : ① 기초생활수급가구(기초생활수급증명서 1부) ② 차상위계층(차상위증명서 1부) ③ 법정한부모가구(법정한부모증명서 1부) ※ 우선선발 대상자의 경우, 대학생 직장체험활동 지원사업 참여 소득 발생으로 인한 수급관계 변동사항을 사전에 관할동 행정복지센터 사회복지 담당자와 상의 후 신청바랍니다.