[별지 제1호 서식]

사랑의 그린PC 신청서(개인)

신청자 성명 (지원대상자)		신청자 주민번호	-
세대주 성명		세대주 주민번호	-
휴대전화 번호		※ 사랑의 그린PC는 세대 단위 지원이므로 세대주의 정보를 수집하고 있습니다.
현재 주소
기 지원여부	◉ 신청자 및 동일 세대에서 사랑의 그린PC 보급사업 또는 교육정보화 지원사업을 통해 PC를 받은 적이 있으면 해당하는 □안에 “√”표시를 하세요. □ 사랑의 그린PC 보급사업 ( 년도) □ 교육정보화 지원사업 ( 년도) □ 기타 타기관 지원사업 ( 년도) □ 없 음 ※ 교육정보화 지원사업(새PC)과 사랑의 그린PC는 동시 신청 불가하며, 향후 중복 수혜 확인 시, 수거 조치될 수 있습니다.
제출서류	- 개인정보 보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서 (붙임1) - 주민등록 등본(공통), 수급자 증명서(해당자), 장애인 증명서(해당자)
	※ 서류 미제출 또는 대상자 확인이 불가할 경우 보급에서 제외될 수 있음
제출방법	방문·우편, 팩스, 이메일(담당자)

위의 사실이 틀림없음을 확인함

년    월    일

신청자 :                (서명 또는 인)

【붙임1】

개인정보 보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서

사랑의 그린PC 보급 사업을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으니, 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의 란에 서명하시기 바랍니다.

□ 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

□ 수집항목 : 신청자 및 세대주의 성명, 현재 주소, 연락처, 기 지원여부, 지원 대상자 분류

□ 수집방법 : 개인정보는 온라인, 오프라인(우편 등)으로 사랑의 그린PC 신청서 접수를 통해 수집

□ 보유 및 이용기한 : 보급대상자 선정 시(사랑의 그린PC 보급 후 2년간), 보급대상자 미선정 시(즉시 폐기)

※ 신청자·세대주 주민등록번호는 국가정보화 기본법 시행령 제33조에 의거하여 수집합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용목적

□ 수집 및 이용목적 : 지원 대상자 선정 관리, 유관기관과의 중복 지원 방지, 보급 후 1년간 A/S 지원

□ 개인정보의 제공

□ 제공 받는자 : 법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 지자체, 한국정보화진흥원, 정비센터

□ 제공 항목 : 신청자 및 세대주의 성명/주민등록번호, 연락처(전화번호), 현재 주소, 기보급 여부, 보급대상자 분류

□ 제공 기한 : 보급대상자 선정 시(사랑의 그린PC 보급 후 2년간), 보급대상자 미선정 시(즉시 폐기)

□ 이용 목적 : 중복 수혜자 조회, 사랑의 그린PC 보급 및 법령 등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리

※ 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

- 이용자들이 사전에 동의한 경우

- 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

□ 개인정보 보유기간 경과 후 조치

□ 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적을 달성한 후에는 해당정보를 지체 없이 파기합니다.

□ 파기절차

- 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정 기간 저장한 후 파기합니다.

- 단, 관련 법률에 따라 보관의 목적으로만 이용하여 필요한 경우는 예외입니다.

□ 파기방법

- 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.

- 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.

□ 개인정보 수집, 활용, 제공 동의 여부

□ 본인과 세대주는 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보 수집, 활용, 제공 동의는 거부할 수 있으며, 동의에 거부할 경우 사랑의 그린PC 신청이  불가합니다

□ 동의함                □ 동의하지 않음

년    월    일

신청자 :                (서명 또는 인)

【붙임2】

행정정보 공동이용 신청(동의)서

<이용안내 및 유의사항>

o 사랑의 그린PC 신청서의 처리를 위하여 전자정부법 제8조, 제36조에 따라 행정정보 공동이용 시스템을 이용하는 경우 본「행정정보 공동이용 신청(동의)서」를 작성․제출하여야 하며, 이때 해당하는 신청서류는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

o 행정정보 공동이용 시스템을 이용하기 위하여서는 목포시 담당공무원이 행정정보 공동이용 시스템을 통해 보급대상자임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “동의 여부”란에 서명(또는 인)을 하시면 됩니다.

o 행정정보 공동이용 신청(동의)서에 동의하는 경우 서명 또는 도장 날인 후 신청서 등록시스템에 파일 업로드하거나 접수처에 신청서와 함께 우편, 방문 등의 방법으로 제출하여야 합니다.

o 아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.

o 아래의 행정정보(구비서류)에 해당하지 않은 증빙서류의 경우 개인이 준비하여 접수처에 신청서와 함께 제출하여야 합니다.

1. 민원(고객) 사무의 명칭 : 사랑의 그린PC 보급 · 신청

2. 행정정보(구비서류) 공동이용 내용

행정정보 구분	동의 여부(동의 시 서명 또는 인)
장애인 증명서(해당되는 경우)
기초생활보호대상 확인원(해당되는 경우)
주민등록등본(공통)

※ 동의 여부는 해당되는 곳에 모두 서명

3. 이용기관의 명칭 : 목포시

※ 행정정보 공유서비스를 통해 보급 대상자임을 우선 확인한 후, 대상자로 확인되지 않는 경우 별도의 증빙서류를 요구할 수 있음

※ 행정정보 공동이용 신청(동의)서를 제출하지 않을 경우 보급대상자임을 증빙하는 모든 서류의 사본을 제출해야 함